თითქმის 50 წლის განმავლობაში, ექიმები იყენებენ სულფანილამიდის სამკურნალო საშუალებებს ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის სამკურნალოდ, მიუხედავად იმისა, რომ მათი შაქრიანი მოქმედების შემცირების მექანიზმი საკმაოდ რთულია.
სულფონამიდური ჯგუფის პრეპარატები ძირითადად გავლენას ახდენს პანკრეასის ბეტა უჯრედებზე, რითაც აძლიერებს ინსულინის მთავარ და პრანდიალურ წარმოებას.
სულფანილამიდის პრეპარატებს აქვთ მცირე ზედმეტი პანკრეასის მოქმედება. ამასთან, კარგი გრძელვადიანი გლიკემიური მონიტორინგი სულფონამიდებით თერაპიის დროს:
- ამცირებს ღვიძლის მიერ გლუკოზის ჭარბი წარმოებას;
- აუმჯობესებს სეკრეტორული ინსულინის პასუხს საკვების მიღებაზე;
- აუმჯობესებს ინსულინის მოქმედებას კუნთებსა და ცხიმოვან ქსოვილებზე.
სულფანილამიდები იყოფა პირველი თაობის ნარკოტიკებად (ისინი ამჟამად რუსეთში არ იყენებენ) და მეორე თაობის მედიკამენტებს, ჩამონათვალი შემდეგია:
- გლიპიზიდი
- გლიკლაზიდი
- გლიციდონი
- გლიბენკლამიდი,
დიაბეტის მკურნალობის ძირითადი ჯგუფი.
სულფონამიდური ჯგუფის გლიმიპრიდის მომზადება, მისი უნიკალური მახასიათებლების გამო, ეხება მესამე თაობის შაქრის შემცირებულ ნივთიერებებს.
მოქმედების მექანიზმი
სულფანილამიდის ჯგუფის წამლების მოქმედების მექანიზმი, რომელიც ხელს უწყობს შაქრის დონის შემცირებას, ეფუძნება ინსულინის სეკრეციის სტიმულაციას, რომელიც რეგულირდება ATP მგრძნობიარე კალიუმის არხებით ბეტა უჯრედის პლაზმურ გარსში.
ATP მგრძნობიარე კალიუმის არხები შედგება 2 ქვეგანაყისაგან. ერთ-ერთი ასეთი ქვედანაყოფი შეიცავს სულფონამიდურ რეცეპტორს, მეორე კი პირდაპირ არხისგან შედგება. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტი, მათში ბეტა უჯრედების ფუნქცია გარკვეულწილად არის შენარჩუნებული, რეცეპტორი აკავშირებს სულფონამიდს, რაც იწვევს ATP მგრძნობიარე კალიუმის არხის დახურვას.
შედეგად, კალიუმი გროვდება ბეტა უჯრედების შიგნით, რომლებიც შემდეგ დეპოლარიზდება, რაც ხელს უწყობს კალციუმის შემოდინებას ბეტა უჯრედში. კალციუმის ოდენობის ზრდა ბეტა უჯრედებში, ააქტიურებს ინსულინის გრანულების გადატანას უჯრედის ციტოპლაზმურ მემბრანაში, რომელთანაც ისინი აერთიანებენ, ხოლო უჯრედშორისი სივრცე ივსება ინსულინით.
უნდა აღინიშნოს, რომ სეკლოგენების მიერ ინსულინის სეკრეციის სტიმულირება არ არის დამოკიდებული სისხლში გლუკოზის დონეზე, ხოლო პლაზმური ინსულინის კონცენტრაციის მომატება იწვევს პოსტპროდუქციულ და სამარხვო გლიკემიის შემცირებას.
ამ შემთხვევაში, სულფანილამიდის საიდუმლოგენებს-HbA1- ს აქვს გამოხატული შაქრის შემამცირებელი ეფექტი, შაქრის შემცირება ხდება 1-2% -ით. არასტაფანელამიდის სამკურნალო საშუალებებით მკურნალობის დროს, შაქარი მცირდება მხოლოდ 0,5-1% -ით. ეს გამოწვეულია ამ უკანასკნელის ძალიან სწრაფი დასკვნის გამო.
სულფანილამიდის სამკურნალო საშუალებებს, სავარაუდოდ, აქვთ გარკვეული პანკრეასის მოქმედება შორეულ ინსულინდამოკიდებულ ქსოვილებზე და ღვიძლში. თუმცა, ზუსტი მოქმედების მექანიზმები, რომლებიც ხელს უწყობენ ჰიპერგლიკემიის შემცირებას, დღემდე არ არის დადგენილი.
შესაძლებელია, რომ სულფანილამიდის ჰორმონის-ინსულინის სეკრეციის ჰიპერესტიმულირება პორტატული ღვიძლის სისტემაში აძლიერებს ინსულინის მოქმედებას ღვიძლში და ამცირებს სამარხვო ჰიპერგლიკემას.
გლიკემიის ნორმალიზება ამცირებს გლუკოზის ტოქსიკურობას და ამით ზრდის ინსულინის მგრძნობელობას, რომელიც მდებარეობს ინსულინდამოკიდებული ქსოვილების პერიფერიაზე (adipose, კუნთები).
შაქრიანი დილა 2 ტიპის შაქრიანილიმი გლიკლაზიდი აღადგენს ინსულინის სეკრეციის შეფერხებულ პირველ (3-5 წთ) ფაზას, რაც, თავის მხრივ, აუმჯობესებს მეორე გრძელი ფაზის (1-2 საათს) დარღვევებს, რაც დამახასიათებელია ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტით.
სულფა წამლების ფარმაკოკინეტიკა განსხვავდება ადსორბციის, მეტაბოლიზმის და ექსკრეციის სიჩქარის ხარისხით. მეორე და მესამე თაობის სიაში არსებული ნარკოტიკები არ არის შემოსაზღვრული პლაზმური აქტიური პროტეინებით, რაც მათ განასხვავებს პირველი თაობის სიაში მოხვედრილი ნარკოტიკებისგან.
სულფანილამიდის ყველა პრეპარატი თითქმის მთლიანად შეიწოვება ქსოვილებით. ამასთან, მათი მოქმედების დაწყება და მისი ხანგრძლივობა დამოკიდებულია ინდივიდუალურ ფარმაკოკინეტიკურ მახასიათებლებზე, რომლებიც განისაზღვრება პრეპარატის ფორმულით.
სულფას წამლების უმეტესობას აქვს შედარებით მოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდი, ძირითადად გრძელდება 4-10 საათი. ვინაიდან სულფონამიდების უმრავლესობა ეფექტურია, როდესაც ორჯერ მიიღება, მიუხედავად იმისა, რომ მცირედი ნახევარგამოყოფის პერიოდი აქვს სისხლს, სავარაუდოდ, ბეტა უჯრედებში ქსოვილის დონეზე, მათი აღმოფხვრა უფრო დაბალია, ვიდრე სისხლიდან.
გლიკლაზიდის სულფანილიამიდის პრეპარატი დღეისათვის შესაძლებელია გახანგრძლივებული ფორმით და უზრუნველყოფს საკმაოდ მაღალ კონცენტრაციას პლაზმაში 24 საათის განმავლობაში (დიაბონი მ.ბ.). ღვიძლში სულფა წამლების დიდი ჩამონათვალი იშლება, მათი მეტაბოლიტები ნაწილობრივ გამოიყოფა თირკმელებით, ნაწილობრივ კი კუჭ-ნაწლავის ტრაქტით.
დოზირების და მკურნალობის რეჟიმები
ჩვეულებრივ, სულფონამიდებით მკურნალობა იწყება მინიმალური დოზით და იზრდება 4-7 დღის ინტერვალით, სანამ არ მოხდება სასურველი ეფექტი. პაციენტებს, რომლებიც მკაცრად იცავენ დიეტას და მათ, ვინც წონის შემცირებას ცდილობს, შეიძლება შეამცირონ სულფონამიდების დოზა ან საერთოდ მიატოვონ ისინი.
მიუხედავად ამისა, არსებობს მტკიცებულება, რომ სულფონამიდების მცირე დოზის გამოყენება დიდხანს იძლევა გლუკოზის კარგი დონის შესანარჩუნებლად.
პაციენტების უმეტესობა აღწევს სასურველ გლიკემიის დონეს მაქსიმალური დოზის 1/3, 1/2-ის გამოყენების დროს. მაგრამ თუ სულფონამიდებთან მკურნალობის დროს გლუკოზის სასურველი კონცენტრაცია არ მომხდარა, მაშინ პრეპარატი კომბინირებულია არა ინსულინის ჰიპოგლიკემიური აგენტებით ან ინსულინთან.
სულფონამიდების არჩევისას უნდა განვიხილოთ რამდენიმე ფაქტორი:
- მოქმედების დაწყება და ხანგრძლივობა;
- ძალა;
- მეტაბოლიზმის ბუნება;
- გვერდითი რეაქციები.
სულფონამიდის მოქმედების მექანიზმი დამოკიდებულია სულფონამიდების რეცეპტორთან მისი ურთიერთმიმართების ხარისხზე. ამასთან დაკავშირებით, გლიკლაზიდი, გლიმიპრიდი, გლიბენკლამიდი აღიარებულია, როგორც ყველაზე ეფექტური და აქტიური.
აღსანიშნავია, რომ სულფანილამიდის წამლები გავლენას ახდენენ კალციუმის არხების მუშაობას სხვადასხვა ქსოვილებში და გემებში, რაც გავლენას ახდენს ვაზოდილაციის მექანიზმზე. ჯერ კიდევ უცნობია არის თუ არა ეს პროცესი კლინიკურად მნიშვნელოვანი.
თუ სულფონამიდების სიაში შეყვანილი მედიკამენტების არასაკმარისი ეფექტურობა არსებობს, მათი კომბინაცია შეგიძლიათ გამოიყენოთ ნებისმიერი შაქრის შემამცირებელი ნივთიერებებით. გამონაკლისს წარმოადგენს საიდუმლოგენები - მეგლიტინიდები, რომლებიც ასევე უკავშირდებიან სულფონამიდების რეცეპტორებს.
დამატებითი მოქმედების სულფონამიდების ჩამონათვალში შემავალი მედიკამენტებთან ერთად კომბინირებული მკურნალობა დაემატა მედიკამენტებს, რომლებსაც აქვთ სულფანილამიდებისგან განსხვავებული მექანიზმი.
სულფონამიდური პრეპარატების კომბინაცია მეტფორმინთან საკმაოდ გამართლებულია, რადგან ეს უკანასკნელი არ ახდენს გავლენას ჰორმონის ინსულინის სეკრეციაზე, მაგრამ ზრდის მასზე ღვიძლის მგრძნობელობას, შედეგად, იზრდება სულფონამიდების შაქრის შემამცირებელი მოქმედება.
ნარკოტიკების მსგავსი კომბინაცია ძალზე აქტუალურია ტიპი 2 დიაბეტის მკურნალობის დროს. სულფა წამლების ალფა გლუკოზიდაზას ინჰიბიტორებთან კომბინაციით, გლუკოზა ნაკლებია ნაწლავებიდან, საჭმლის მიღების შემდეგ, ამიტომ პოსტპროდუქტიული გლიკემია მცირდება.
გლიტაზონები ზრდის ღვიძლისა და სხვა ინსულინდამოკიდებულ ქსოვილების მგრძნობელობას ჰორმონ-ინსულინის მიმართ, რაც აძლიერებს სულფანილამიდის სტიმულირებული ინსულინის სეკრეციის მექანიზმს. თუ გავითვალისწინებთ სულფონამიდების სიაში შეყვანილი წამლების ერთობლიობას ინსულინთან, მაშინ ამ საკითხში ექიმების მოსაზრებები ორაზროვანია.
ერთი მხრივ, თუ ინსულინის დანიშვნაა საჭირო, ვარაუდობენ, რომ ორგანიზმში მისი რეზერვები არის გაუარესებული, შესაბამისად, დასკვნა, რომ სულფონამიდური მედიკამენტებით შემდგომი მკურნალობა არარაციონალურია.
ამასთან, იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტი, რომელიც ინსულინის სეკრეციასაც კი გარკვეულწილად ინარჩუნებს, უარს იტყვის სულფანილამიდის გამოყენებაზე, ეს მოითხოვს ინსულინის დოზის კიდევ უფრო მეტ ზრდას.
ამ ფაქტის გათვალისწინებით, ენდოგენური ინსულინის მიერ მეტაბოლიზმის თვითრეგულირება ბევრად უფრო სრულყოფილია, ვიდრე სხვა ინსულინთერაპია. ბეტა უჯრედების შეზღუდული მიწოდებითაც კი, თვითრეგულირების უგულებელყოფა არაგონივრულია.
რუსეთში ყველაზე პოპულარულ მეორე თაობის სულფონამიდური მედიკამენტების სია:
- გლიციდონი;
- გლიკლაზიდი MV;
- გლიპიზიდი;
- გლიმიპირიდი;
- გლიბენკლამიდი.
ჩვენებები
სულფონამიდების მიღებისას, HbA1c- ის დონე უნდა შემცირდეს 1-2% -ის განმავლობაში. სულფანილამიდის წამლები, როგორც შაქრის შემამცირებელი სხვა პრეპარატების მსგავსად, უფრო ეფექტურია გლიკემიური კონტროლის მქონე პაციენტებში, ვიდრე იმ პაციენტებში, რომელთა მაჩვენებლები ახლოს იყო ნორმასთან (HbA1c 7%).
სულფანილამიდის ყველაზე მნიშვნელოვანი პრეპარატები ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ინსულინის წარმოებაში გამოხატული დეფიციტი, მაგრამ, მიუხედავად ამისა, ინსულინის მაღაზიები ბეტა უჯრედებში ჯერ არ ამოიწურება და ისინი საკმარისია სულფონამიდების სტიმულირებისთვის.
საუკეთესო შედეგების მქონე პაციენტების კატეგორიის ჩამონათვალი:
- დიაბეტი განვითარდა 30 წლის შემდეგ.
- დაავადების ხანგრძლივობა 5 წელზე ნაკლებია.
- სამარხვო ჰიპერგლიკემია ნაკლები 17 მმოლ / ლ.
- ნორმალური და ჭარბი წონის მქონე პაციენტები.
- პაციენტები იცავენ დიეტოლოგის რეკომენდაციებს და მაღალი ფიზიკური დატვირთვით.
- პაციენტები ინსულინის აბსოლუტური დეფიციტის გარეშე.
პაციენტთა მეოთხედი, რომელთაც პირველად დაუდგინეს ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტი, არ პასუხობენ სულფონამიდებით მკურნალობას. მათთვის აუცილებელია შაქრის შემამცირებელი სხვა ეფექტური პრეპარატების შერჩევა.
დანარჩენ პაციენტებს შორის, რომლებმაც კარგად უპასუხეს მკურნალობას, 3-4% კარგავს სულფონამიდებისადმი მგრძნობელობას ერთი წლის განმავლობაში (ტაქიფილაქსია, მეორე გამძლეობით).
უპირველეს ყოვლისა, ეს ხდება ბეტა უჯრედების სეკრეციის შემცირების და ჭარბი წონის გამო (ინსულინის წინააღმდეგობის ზრდა) შედეგად.
მკურნალობის ცუდი შედეგი შეიძლება გამოწვეული იყოს არა მხოლოდ ზემოთ ჩამოთვლილი მიზეზებით, არამედ სხვა ფაქტორებით:
- დაბალი ფიზიკური დატვირთვა;
- ცუდი დაცვა
- სტრესი
- შუალედური დაავადებები (ინსულტი, გულის შეტევა, ინფექცია);
- მედიკამენტების დანიშვნა, რომლებიც ამცირებენ სულფონამიდების მოქმედებას.
ზოგიერთ პაციენტში, რომლებსაც აქვთ ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტი, სულფონამიდებით (გლიბენკლამიდი) მკურნალობის დროს დაფიქსირდა "მარყუჟის სინდრომი", რომელიც ჰგავს სომოგის სინდრომს ტიპი 1 დიაბეტით დაავადებულებში.
გლიბენკლამიდის შემცვლელი პრეპარატით, ნაკლებად გამოხატული ჰიპოგლიკემიური ეფექტით (გლიმიპრიდი), კომპენსირებული შაქრიანი დიაბეტისთვის.
შესაძლებელია, რომ ღვიძლის ჰიპოგლიკემია გლიბენკლამიდის გამოყენებამ ამ პაციენტებში დილის ჰიპერგლიკემიის პროვოცირება მოახდინოს, რაც ექიმს აიძულებს, რომ წამლის დოზა მაქსიმალურად გაზარდოს. და ღამის ჰიპოგლიკემია ამ შემთხვევაში გამწვავებულია და იწვევს დიაბეტის მნიშვნელოვან დეკომპენსაციას დილით და დღის მეორე ნახევარში.
ეს რას ნიშნავს "მარყუჟის სინდრომი", მე -2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობისას სულფონამიდული მედიკამენტებით. დღეს, მეტფორმინი (biguanide) არის პირველი არჩევანი პრეპარატი, დიაგნოზირებული პირველი ტიპის 2 შაქრიანი დიაბეტისთვის.
ჩვეულებრივ, სულფანილამიდები ინიშნება ამ პრეპარატთან მკურნალობის უკმარისობისთვის. თუ პაციენტს აქვს მეტფორმინის პრეპარატების მიმართ შეუწყნარებლობა ან უარი თქვას მას სხვა მიზეზების გამო, შაქრიანი დიაბეტის ტიპის 2 სულფონამიდები შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც ბაზალური თერაპია.
უკუჩვენებები
სულფანილამიდის პრეპარატები უკუნაჩვენებია მათზე ჰიპერმგრძნობელობის შემთხვევებში, აგრეთვე დიაბეტურ კეტოაციდოზში, რომელსაც თან ახლავს კომა ან მის გარეშე. თუ მდგომარეობა განვითარდა მე -2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობის გამო, სულფონამიდების ჩამონათვალში შეყვანილი მედიკამენტებით, მაშინ ისინი უნდა გაუქმდეს და უნდა დაინიშნოს DKA ინსულინი.
ზოგიერთ კლინიკურ კვლევაში, რომლებიც სრულად არ აკმაყოფილებდნენ სამეცნიერო კვლევების მაღალ სტანდარტებს, აღმოჩნდა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებისგან სიკვდილიანობის მაღალი რისკი, რომელიც განვითარდა სულფონამიდით თერაპიით.
მაგრამ ბრიტანელი მეცნიერების ფართო პერსპექტიული შესწავლისას ეს ფაქტი არ დადასტურდა. ამიტომ, დღეს სულფა მედიკამენტებით გამოწვეული გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების რისკი არ არის დადასტურებული.
მნიშვნელოვანია! ყველაზე სერიოზული გართულება, რომელიც შეიძლება განვითარდეს სულფანილამიდის თერაპიით, არის ჰიპოგლიკემია და მისი მძიმე ფორმები. ამიტომ, პაციენტები მაქსიმალურად უნდა იყვნენ ინფორმირებულნი ამ მდგომარეობის შესაძლებლობის შესახებ!
ჰიპოგლიკემის დიაგნოზი რთულია ხანდაზმულ და ბეტა-ბლოკერების პაციენტებში. მის მიმართ ტენდენცია სულფონამიდების მიღებისას არის:
- გადაწურეთ პაციენტები, რომლებსაც აქვთ არასრულფასოვნების სიმპტომები.
- პაციენტები, რომლებიც განიცდიან ჰიპოფიზს, თირკმელზედა ჯირკვალი ან ღვიძლის უკმარისობა.
- პაციენტები, რომლებსაც აქვთ გამოხატული შეზღუდვა კალორიული მიღებით.
- პაციენტები ალკოჰოლის დალევის შემდეგ.
- დიაბეტის მქონე ადამიანები ინტენსიური ფიზიკური ვარჯიშის შემდეგ.
სტრესის ქვეშ მყოფმა პაციენტებმა, ტრავმის, ინფექციის ან ოპერაციის შემდეგ, შესაძლოა დაკარგონ გლიკემიური კონტროლი სულფანილიამიდურ საშუალებებთან. ამ შემთხვევაში, საჭირო იქნება ინსულინის დამატებითი დოზების მიღება, როგორც მინიმუმ, დროებითი ღონისძიების სახით. მაგრამ იზრდება ჰიპოგლიკემიის განვითარების რისკი, აგრეთვე ჰიპოგლიკემიური კომაში მოსალოდნელი რისკი.
